ETUD’PSY

Le décret n° 90-255 du 22 mars 1990 fixe la liste des diplômes permettant de faire usage professionnel du titre

de psychologue : y figure notamment le diplôme d’état de psychologie scolaire créé par le décret n° 89-684 du

18 septembre 1989 . Le décret n° 90-259 du 22 mars 1990 (1) détermine les conditions dans lesquelles les

fonctionnaires et agents publics exerçant actuellement les fonctions de psychologue sont autorisés à faire usage

du titre de psychologue dans l’exercice de leurs fonctions. Ces dispositions fondent la spécificité de l’exercice de

la psychologie en milieu scolaire et l’identité professionnelle des psychologues scolaires, déjà bien connues des

enseignants et des usagers de l’école. Dans ce contexte nouveau, il convient de compléter ces dispositions en

précisant les missions et les activités des psychologues scolaires à l’école maternelle et élémentaire où ils sont

appelés à exercer leurs fonctions. Tel est l’objet de la présente circulaire qui se substitue à la circulaire n° 205 du

8 novembre 1960.

L’analyse des processus d’apprentissage éclaire la démarche pédagogique. De ce fait, l’étude des difficultés

éprouvées par les élèves, dans l’appropriation des connaissances et des savoir-faire, ainsi que dans le respect

des exigences de la scolarité, fournit aux maîtres et aux familles des indications précieuses sur les stratégies à

adopter pour favoriser l’éducation des enfants. Les actions du psychologue scolaire tirent leur sens de cette mise

en relation entre les processus psychologiques et les capacités d’apprentissage des élèves. Le psychologue

scolaire apporte dans le cadre d’un travail d’équipe l’appui de ses compétences :

- Pour la prévention des difficultés scolaires (on se reportera à la circulaire relative à la mise en place et à

l’organisation des réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté, § 1. 1) ;

- Pour l’élaboration du projet pédagogique de l’école et sa réalisation ;

- Pour la conception, la mise en oeuvre et l’évaluation des mesures d’aides individuelles ou collectives au

bénéfice des élèves en difficulté ;

- Pour l’intégration de jeunes handicapés.

Il participe ainsi de manière spécifique à l’évolution de l’institution scolaire, à l’intégration scolaire et à la réussite

de tous les jeunes.

1.1. Ces actions sont principalement conduites dans le cadre des réseaux d’aides. Elles comportent l’examen,

l’observation et le suivi psychologiques des élèves en liaison étroite avec les maîtres et les familles. Elles visent à

fournir des éléments d’information résultant de l’analyse des difficultés de l’enfant, à proposer des formes d’aides

adaptées, à favoriser leur mise en oeuvre. La diversité des cas et des situations, celle des approches et des

méthodologies impliquent, pour le psychologue, le choix de ses outils et de ses démarches, compte tenu des

règles en usage dans l’exercice de sa profession.

1.2. Les examens cliniques et psychométriques

Ils sont effectués à l’école par le psychologue scolaire à la demande des maîtres, des intervenants spécialisés ou

des familles. Les examens individuels ne peuvent être entrepris sans l’autorisation de ces dernières. Leurs

résultats prennent place dans l’ensemble des données qui sont examinées lorsqu’une action éducative et

pédagogique particulière, une aide ou une orientation spécialisées sont envisagées. Ces examens donnent lieu à

la rédaction d’un document écrit. Lorsque les informations contenues dans ce document ou certaines seulement

d’entre elles doivent être communiquées, le psychologue scolaire veille à ce que cette communication soit

adaptée à son destinataire.

1.3. Le “ suivi ” psychologique

Il consiste, pour le psychologue scolaire, à organiser des entretiens avec les enfants concernés et,

éventuellement, avec leur maître ou leurs parents.

Il a pour objet :

- Pour ce qui concerne les adultes, de rechercher conjointement l’ajustement des conduites et des

comportements éducatifs

- Pour ce qui concerne les enfants, de favoriser l’émergence et la réalisation du désir d’apprendre et de réussir.

Dans les cas où la mise en oeuvre d’une prise en charge spécialisée paraît souhaitable, le psychologue scolaire

conseille aux familles la consultation d’un service ou d’un spécialiste extérieurs à l’école.

2. 1. Participation à la mise en oeuvre des projets pédagogiques

Les actions du psychologue scolaire, comme celles des autres intervenants du réseau d’aides spécialisées aux

élèves en difficulté, contribuent à l’élaboration et à la mise en oeuvre des projets pédagogiques. A cet effet, il agit,

en liaison avec l’ IDEN responsable du réseau d’aides, en vue de permettre à chacun des élèves de tirer le

meilleur profit de sa scolarité, quelles que soient ses caractéristiques personnelles et sa situation.

Compte tenu de la spécificité de sa formation et des théories et pratiques qui fondent la psychologie, les

interventions du psychologue scolaire concernent principalement :

L’évaluation de variables psychologiques et pédagogiques : il peut s’agir d’observations d’élèves “ à risques ”, du

recueil d’informations à l’aide d’épreuves standardisées, de la conception et de la mise en oeuvre d’opérations

d’évaluation ; l’étude de variables cliniques liées à l’efficience scolaire des élèves et aux modalités de leur

adaptation à l’environnement scolaire pourront également donner lieu à des observations utiles ;

La participation à des activités organisées en faveur des élèves, des maîtres, des familles : le psychologue

pourra, par exemple, conduire avec le maître, dans le cadre même de la classe, une collaboration en vue de

résoudre un problème précis ; il pourra également proposer et animer des groupes de travail destinés à favoriser

l’expression des parents et des maîtres.

2. 2. Liaison fonctionnelle avec des organismes et instances extérieurs à l’école

Le psychologue scolaire peut être appelé à participer aux travaux de différentes commissions et à des réunions

de concertation où sont étudiés des cas et des situations d’élèves. Il participe alors à la prise de décision les

concernant. La participation du psychologue scolaire aux travaux des commissions de l’éducation spéciale peut

être utile dans un certain nombre de cas. Elle est obligatoire dans le cadre institutionnel. Elle est facilitée par

l’exigence du secret partagé. Lorsque le psychologue scolaire n’est pas effectivement présent, il est tenu

d’éclairer les travaux de la commission en lui communiquant par écrit les éléments d’information qu’il juge

nécessaires. La participation du psychologue scolaire aux travaux organisés par des institutions relevant du

ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale, du ministère de la Justice et des autres

départements ministériels concernés, permet des échanges d’informations et le suivi technique de certains cas.

Elle assure éventuellement la complémentarité des formes d’aides apportées à l’enfant et favorise son intégration

ou sa réintégration scolaires dans les meilleures conditions.

3. ACTIVITÉS D’ÉTUDES ET DE FORMATION

A l’initiative ou avec l’accord des autorités académiques, les psychologues scolaires peuvent participer à des

études concernant les différents aspects du fonctionnement des écoles dans leur environnement, les aspects

psychologiques, pédagogiques et didactiques, les composantes psychologiques et psychosociologiques de

l’action éducative. A la demande des responsables de la formation initiale et continue des enseignants, les

psychologues scolaires peuvent être appelés à participer à des actions de formation dans les domaines

spécifiques relevant de leurs compétences.

Les résultats des actions des psychologues scolaires, comme ceux de tous les personnels enseignants, sont

évalués à plusieurs niveaux :

- Evaluation par le psychologue de ses propres actions dans le cadre du réseau d’aides et dans le

fonctionnement des écoles où il exerce ;

- Evaluation conduite par les autorités académiques et les corps d’inspection.

L’évolution des connaissances dans les domaines de la psychologie et de la psychopathologie de l’enfant et de

l’adolescent, l’émergence de méthodologies nouvelles, la constitution de nouveaux outils d’observation et

d’analyse, appellent à l’organisation régulière d’une formation continue destinée aux psychologues scolaires en

exercice. Elle seule, en effet, renforce auprès des enseignants et des usagers de l’école la crédibilité nécessaire

à un bon accomplissement des missions définies dans la présente circulaire.

(BO n° 16 du 19 avril 1990.)

conduite qui a été le plus souvent étudié. On parle aussi de DIC, ou encore, de

différenciation. Ces travaux ont leur origine dans les études de Witkin (1965) qui

s’est intéressé aux processus sensoriels nous permettant de connaître la direction de

la verticale. Ces processus peuvent être visuels (direction habituelle des murs d’une

pièce, des bords d’un cadre, etc.). Ils peuvent être posturaux (des récepteurs situés

dans l’oreille interne fournissent une information sur la direction de la tête par rapport

à la verticale). On peut perturber expérimentalement chacune de ces sources

d’information.

Dans ces premiers travaux, Witkin a utilisé différentes situations

expérimentales issues des études sur la perception de la verticale et destinées à

dissocier les systèmes de référence visuel et postural (vestibulaire et

somesthésique). Il a pu constater, dans ces expériences, que la perception de la

verticale était perturbée, surtout chez certains sujets, par l’altération des indices

visuels, alors que chez d’autres, elle l’était surtout par l’altération des informations

posturales. Il existe ainsi une forte corrélation négative (-.30) entre les effets de ces

deux manipulations, ce qui signifie que les sujets perturbés par l’une ne le seront pas

par l’autre. D’où l’idée que chaque sujet utilise préférentiellement, dans les conditions

habituelles, l’une ou l’autre des deux catégories d’indices, un faible usage de l’un

étant associé à un usage renforcé de l’autre. C’est la définition d’une dimension

bipolaire, la dépendance-indépendance à l’égard du champ.

Le caractère bipolaire de la variable dépendance indépendance à l’égard du

champ appelle aussi une discussion. Ce que l’on mesure, dans ces recherches, est

seulement un degré de dépendance à l’égard du champ visuel, qui se manifeste, par

exemple, dans l’amplitude des erreurs suscitées par l’inclinaison du cadre dans

« l’épreuve de la baguette et du cadre » (Rod and Frame Test ou RFT). On peut

toujours qualifier d’indépendants à l’égard du champ visuel les sujets chez qui cette

erreur est faible. Mais cela ne signifie pas nécessairement que cette indépendance

se manifeste par des caractères propres, mesurables séparément du degré de

dépendance, comme l’emploi privilégié et efficace d’informations posturales. Une

corrélation d’environ -.30, entre l’usage d’informations visuelles, et l’usage

d’informations posturales, a été observée, au cours des rares expériences dans

lesquelles les effets des perturbations des deux catégories d’informations ont été

mesurées séparément. Une telle corrélation traduit la présence, dans une distribution

normale, d’une forte minorité de sujet (environ 40%) qui ou bien ne sont pas

sensibles à aucune des deux modifications, ou bien sont sensibles à la fois à l’une et

à l’autre.

Les travaux ultérieurs ont suggéré l’existence d’une liaison entre le degré de

dépendance à l’égard du champ visuel et plusieurs autres caractéristiques

individuelles. L’indépendance à l’égard du champ se trouve associée à la capacité de

maîtriser un contexte perceptif complexe (e.g. une épreuve souvent employée

propose au sujet de retrouver une figure simple enchâssée dans une figure plus

complexe : Test de figures enchâssées ou Embedded Figure Test EFT). Cette

capacité tend à se retrouver chez tous les mêmes sujets dans la capacité

intellectuelle de résoudre des problèmes (non perceptifs) dans lequel il importe

d’isoler une information de son contexte, et l’on oppose à ce sujet une approche

articulée à une approche globale. Le degré de « différenciation » devient alors la

dimension sous-jacente à ces différences individuelles. Il ne s’agit plus d’une

dimension, mais d’un style de conduite.

Il semble qu’il existe des liens entre la DIC et les tâches cognitives. Ainsi, les

épreuves de figures enchâssées (Embedded Figures Test EFT) sont

systématiquement mieux réussies par des sujets IC. Il en est de même pour

l’épreuve de l’horizontalité des liquides, dans laquelle on demande au sujet de

dessiner le niveau horizontal du liquide dans un flacon incliné. Au WISC, les

épreuves des cubes, d’assemblage d’objets et de complètement d’images sont

particulièrement bien corrélées avec l’épreuve du RFT. Plus le sujet fait des erreurs

d’estimation de la verticale dans le sens du cadre incliné, moins il réussit la triade

d’épreuves du WISC qui constituent par conséquent un indicateur sérieux

« d’approche analytique du champ visuel ».

On peut se demander comment la DIC peut-elle être un style, c’est-à-dire, une

dimension où chacun des pôles a une valeur adaptative, dans la mesure où les

sujets dépendants du champ DC présentent dans le domaine spatial de telles

difficultés. En fait, il semble que les DC expriment leurs compétences dans le

domaine social. D’une manière générale, ces sujets auraient tendance à s’appuyer

sur les informations sociales. Il faut entendre par là qu’ils utilisent avec efficacité, soit

les indices qu’ils peuvent lire sur le visage d’autrui, soit les compétences reconnues

de l’autre. Les sujets DC ont une meilleure mémoire des visages des personnes

avec qui ils ont été en interaction sociale, même mineure. Il ne s’agit pas de

suggestibilité, ou de dépendance à l’égard du champ social, mais bien d’un aspect

positif de la DC par les possibilités d’adaptation qu’il apporte. On peut également

mentionner ici que la distance sociale est plus faible chez les DC que chez les IC.

Les choix professionnels des deux styles privilégiés par les deux styles sont

opposés : les DC préfèrent les professions à caractère social, dites interpersonnelles

(e.g. enseignement, psychiatrie, littérature…), alors que ce sont les situations

impersonnelles, par exemple les métiers où interviennent les aptitudes spatiales (e.g.

ingénierie, architecture, dessin…) qui ont la préférence des IC.

La DIC pourrait aussi avoir une origine posturale. En effet, la verticale que

nous déterminons en permanence, lorsque nous nous tenons droits (que ce soit

assis ou debout), partage avec la verticale subjective des systèmes perceptifs

communs, et de ce fait, des référentiels (visuel et gravitaire notamment). Il existe non

seulement un référentiel visuel, un référentiel gravitaire, mais également un

référentiel proprioceptif. Ainsi, les sujets les plus DC sont particulièrement gênés par

la perte des informations visuelles lorsqu’ils ont à assurer leur équilibre postural. En

revanche, dans le noir, les IC assurent une posture correcte par des moyens sans

doute basés sur les données gravitaires. En fait, les habitudes perceptives engagées

au niveau postural se répercuteraient au niveau de traitements plus complexes de

nature cognitive. Il y aurait ainsi une communauté de traitement entre le niveau

sensori-moteur et le niveau cognitivo-perceptif.

l’explication quotidienne des actes et des événements sociaux par le sujet ordinaire.

Pour Heider, le précurseur de la théorie de l’attribution en psychologie sociale, cette

explication est une nécessité pour le sujet car elle lui permet d’appréhender la réalité,

de la prédire, et de la maîtriser. L’individu recherche les causes du comportement en

tentant de dégager une structure stable, permanente (mais non directement

observable), à partir des effets, des manifestations directement perceptibles dans le

comportement.

Par conséquent, on notera que l’attribution revêt une fonction de contrôle qui

donne au sujet le sentiment qu’il peut se prémunir contre l’imprévisibilité des

événements. Les processus d’attribution causale représentent, pour l’individu, la

possibilité de maîtriser la réalité en s’en forgeant une connaissance relativement

stable.

En outre, l’attribution sert une fonction égocentrique, liée à l’estime de soi, qui

vient biaiser la recherche d’information, créant ainsi une distorsion dans le sens

d’une auto-valorisation de l’individu. Cette fonction intervient dans les stratégies

d’autoprésentation visant à acquérir la considération positive d’un public en lui

présentant une apparence favorable.

Enfin l’attribution a une fonction interpersonnelle : même lorsqu’il n’existe pas

réellement d’interaction entre individus, l’acteur cherche à contrôler sa propre image

et tente de gagner l’approbation des autres.

La paternité de l’usage de l’usage de l’expression « style cognitif » revient à Allport

(1961). Selon cet auteur, chaque individu possède un ensemble de traits personnels,

à la fois cognitifs et affectifs, correspondant à des modes fondamentaux de pensée

et d’action qui orientent ses perceptions, ses images et ses jugements à propos de

son environnement. C’est ce qui, selon Allport, détermine le style cognitif de

l’individu.

Les conduites des individus se caractérisent à la fois par leur plasticité et leur

unité. Elles sont très sensibles aux variations des situations et des contextes

sociaux. Mais il y a cependant quelques limites à cette variabilité comportementale.

Les mêmes conduites quel que soit le niveau d’observation retenu, peuvent

apparaître chez les mêmes individus dans des classes de situations sensiblement

différentes. La singularité de la conduite d’un individu, dans une situation, est parfois

associée à la singularité d’une autre conduite, chez ce même individu, dans une

autre situation, en sachant que ces noyaux de cohérence peuvent s’observer à des

distances temporelles plus ou moins étendues. On peut donc s’intéresser à des

ensembles des conduites organisées, stables et individualisées, les décrire et tenter

de les expliquer en recherchant les sources internes ou intériorisées de la cohérence

observée. Ces préoccupations définissent le domaine classique de l’étude de la

personnalité.

On a pris l’habitude de dénommer « styles cognitifs » certains de ces

invariants personnels. Les styles cognitifs décrivent la forme de l’activité et non son

contenu : C’est essentiellement en cela qu’ils sont des styles. Bien que l’on puisse

envisager des distinctions interindividuelles purement qualitatives, les styles étudiés

jusqu’à nos jours se présentent sous forme dimensionnelle : les sujets sont

caractérisés sur un continuum. Les dimensions définissent le sujet, non seulement

quant à des propriétés de son fonctionnement cognitif, mais aussi quant à certains

aspects de ses conduites sociales ou socio-affectives. C’est en cela que des

dimensions sont vraiment des dimensions de la personnalité.

Depuis un peu plus d’une quarantaine d’années de nombreuses dimensions

pouvant être considérées comme des styles cognitifs ont été étudiées. En excluant

les aptitudes classiques, et en exigeant que les variables cognitives aient des

corrélats dans les domaines social et affectif, on peut considérer qu’il existe une

vingtaine de styles cognitifs.

Les syndromes névrotiques ou névroses sont des affections mentales caractérisées par :

-Des troubles relativement superficiels, changeants, réversibles

-L’absence de perturbation physiologique

-La reconnaissance de l’aspect pathologique de ses troubles par le sujet

-La persistance de la conscience de la réalité

-La persistance de l’adaptation sociale

-La sensibilité aux traitements non médicamenteux comme les psychothérapies.

« Les névroses sont des maladies de la personnalité caractérisées par des conflits

intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales ». Pierre Janet.

HISTORIQUE

1769, le médecin écossais William Cullen dénomme « névrose » l’ensemble des maladies

nerveuses en l’absence de fièvre ou de lésion.

Pinel y voit des maladies à causes morales (1797) et Jean-Martin Charcot échoue dans

ses tentatives de trouver un support organique à l’Hystérie. Janet admet l’origine

psychogène des névroses et distingue l’hystérie et la psychasthénie.

Conception psychanalytique des névroses : Freud, emploie le premier les termes de

« névrose de contrainte » (névrose obsessionnelle) en 1894 et de névrose d’angoisse en

1895. Influencé par Charcot, Liebault et Bernheim, il emploie l’hypnose, dans un 1er

temps avec Breuer pour étudier les symptômes hystériques d’Anna O. et construit une

première théorie psychodynamique des névroses. De 1895 à 1915, Freud fait l’hypothèse

de lieux psychiques distincts où siègent trois « instances », selon sa première topique :

le Conscient, le Préconscient et l’Inconscient. Des censures filtrent le passage des

représentations d’une instance à l’autre. Mais en 1920, une deuxième topique va lui

apparaître plus juste. Elle distingue trois nouvelles instances :

-Le Ca qui forme le pôle pulsionnel

-Le Moi qui représente l’ensemble des intérêts de la personne

-Le Surmoi qui correspond à l’intériorisation des règles et interdits parentaux.

Le Moi est protégé de l’angoisse par des mécanismes de défense inconscients, en

particulier, dans les névroses, le refoulement, l’annulation, le déplacement.

Principaux mécanismes de défense névrotiques du Moi

(pensées, images, souvenirs) liés à une pulsion (sexuelle le + souvent)

de satisfaction

ceux qui ont déjà eu lieu, comme s’ils n’étaient jamais advenus

-La formation réactionnelle : conduite manifeste inverse des affects latents-

transformer selon son mode

-L’introjection : dérivée de l’identification, mais plus proche de l’incorporation

émotionnel

dans autrui, des sentiments, qualité ou défauts que l’on refuse comme étant siens.

D’autres mécanismes sont plus couramment employés dans les psychoses comme le

clivage et le déni de la réalité.

Pour Freud, l’inconscient est dynamique. Il permet de refouler certains contenus de

pensée hors de la conscience, grâce au refoulement. Les pulsions sexuelles ainsi

refoulées peuvent engendrer un conflit à cause de l’impossibilité de les écouler. Les

symptômes névrotiques apparaissent comme un substitut à la satisfaction du sujet et

souvent comme un compromis entre exigence pulsionnelle et censure. Les symptômes

entraînent un bénéfice primaire immédiat (abaissement de la tension interne) auxquels

s’ajoutent les bénéfices secondaires de la maladie (régression, maternage).

Origine multifactorielle.

CLASSIFICATIONS COMPARÉES

CIM-10 : le concept de névrose n’est plus retenu. « Trouble névrotique » perdure encore

DSM-IV : Idem.

Les états névrotiques recouvrent, dans la psychiatrie française classique :

-La névrose d’angoisse

-La névrose phobique

-La névrose hystérique

-La névrose obsessionnelle

-Les états anxieux névrotiques

-La dépression névrotique réactionnelle

LA NÉVROSE D’ANGOISSE

Freud l’individualise en premier (Angstneurose), elle comprend un fond de

susceptibilité générale aux stimuli, une attente anxieuse et la survenue d’attaques

d’angoisse aiguë et de symptômes phobiques.

Le DSM-IV et la CIM-10 maintiennent cette distinction entre trouble panique et

trouble anxieux généralisé.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence sur toute la vie entre 1,5 et 3,5%

ÉTIO-PATHOGÉNIE

Hypersensibilité à la caféine, prédominance féminine, adolescence ou plus de 60 ans.

Nbreux événements de vie, facteurs somatiques (HTA, ulcères), atcd. Familiaux.

DIAGNOSTIC

LA CRISE D’ANGOISSE AIGUË

Encore appelée « attaque de panique », elle débute rapidement avec ou sans facteurs

extérieurs :

-Éléments somatiques :

Cardiovasculaires : palpitations, précordialgies

Respiratoires : dyspnée, étouffement

Digestifs : « boule », nausées, vomissements, diarrhées, spasmes douloureux

Neuromusculaires : tremblements, vertiges, acouphènes, algies diverses, trbles

vasomoteurs

Urinaires : pollakiurie.

-Éléments psychiques :

-Désarroi et péjoration de l’existence

-Attente d’un danger imaginaire

-Peur de mourir, de devenir fou, sentiment de dépersonnalisation pouvant conduire au

raptus suicidaire.

-Éléments comportementaux :

-Immobilisme, avec « fascination » de la situation, privation du contrôle et de l’analyse

-Agitation incessante pouvant déboucher sur le raptus suicidaire.

L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE

Fond permanent anxieux, de prévalence 1,5 à 4% de la pop. Les troubles psychiques sont

amoindris par rapport à la crise aiguë, mais la vision péjorative de l’existence, l’attente

d’un danger et la crainte de faiblesse sont présents. Les troubles somatiques sont

également atténués, s’y ajoutent :

-Une asthénie importante

-Des troubles du sommeil (cauchemars)

-Des troubles de la sexualité

-Une hypertonie musculaire avec tremblement distal

-Moiteur, troubles vasomoteurs, tachycardie

-Respiration rapide et superficielle

-Terrain anxieux : dès l’enfance, le sujet est anxieux, timide, replié sur lui-même.

Toutes les frustrations de l’existence sont vécues comme redoutables et responsables

de décompensations aiguës.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

-Pathologie organique aiguë : infarctus, asthme

-Pathologie générale chronique : hyperthyroïdie, hypoglycémie, intoxication à la caféine,

aux amphétamines, syndrome de sevrage.

-États de stress post-traumatiques : mais reviviscence d’événements traumatiques

-Syndrome dépressif

-Hypocondrie non délirante : préoccupation perpétuelle sur la santé malgré réassurance

-Psychoses comme la mélancolie anxieuse, mais alors, douleur morale, discours monotone.

SCZ : oui, mais syndrome dissociatif.

ÉVOLUTION

Durée de quelques minutes à plusieurs heures qui entraînent parfois l’hospitalisation. Le

pronostic dépend de la « force du Moi », d’une amélioration de la réalité, d’une

psychothérapie.

COMPLICATIONS :

Raptus anxieux. Abus d’alcool et de psychotropes pour se rassurer. Décompensation

dépressive.

TRAITEMENT

Pour les formes d’anxiété aiguë :

Benzodiazépines anxiolytiques par voie orale ou musculaire. Diazépam (Valium),

clorazépate (Tranxène) ou bromazépam (Lexomil) + réassurance et dédramatisation.

Pour le traitement de fond :

-Objectif : réduire l’angoisse entre les crises : → mesures hygiéno-diététiques

→ Prise en charge psychothérapique

s’effectuera par paliers dégressifs en 2 à 3 semaines.

HISTORIQUE

Connue depuis l’Antiquité, elle est décrite il y a 4000 ans comme liée à la migration de la

liée à l’absence de rapports sexuels (suffocation de la matrice). À partir du XVIIème

siècle, l’hypothèse d’une localisation cérébrale n’empêche pas les malheureuses

hystériques d’être considérées comme des sorcières. J-M. Charcot démontrera, grâce à

l’hypnose, l’absence d’origine lésionnelle de l’hystérie, mais son élève Babinski dénomme

renvoie à des phénomènes reproductibles par autosuggestion. Il attribue alors cette

affection à une pure simulation. Freud et Breuer (Études sur l’hystérie, 1895)

considèrent que les symptômes sont issus de l’inconscient, ICS, alors que pour la

psychiatrie classique, « l’hystérie est une névrose caractérisée par l’hyper-expressivité

somatique des idées, des images et des affects inconscients. Ses symptômes sont les

manifestations psychomotrices, sensorielles ou végétatives de cette conversion

somatique » (Henri EY qui ne conçoit pas l’ICS comme Freud).

L’hystérie est donc une névrose, organisation durable, caractérisée par la perturbation

de l’économie pulsionnelle, sans altération profonde de la référence au principe de

réalité mais liée à des conflits psychologiques. En résultent une limitation fonctionnelle

de la personnalité, des symptômes typiques (conversion somatique) et une personnalité

particulière à base de plasticité.

ÉTIOPATHOGÉNIE

Si l’étiologie reste inconnue, des facteurs prédisposants sont nets :

-Personnalité histrionique et dépendante

-« stress » psychosocial (deuil, guerre),

-atcdt. de maladie physique pouvant servir de modèle aux symptômes de conversion,

-mise en contact de malades avec les porteurs d’une authentique maladie.

Dans sa première topique, Freud attribue les symptômes hystériques à un traumatisme

de nature sexuelle (séduction, abus). Puis il abandonne ces idées (sa « neurotica ») et

crée les concepts de fantasme et de libido. Il introduit également la notion de

conversion : « saut du psychique dans l’innervation somatique », donnant l’hystérie de

conversion. La conversion est « une transposition d’un conflit psychique et la résolution

de celui-ci dans des symptômes somatiques (paralysie), sensitifs ou anesthésiques ».

Leur signification symbolique montre que le corps exprime des représentations

refoulées.

DIAGNOSTIC

La névrose hystérique s’installe à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Bien plus

fréquente chez la femme que chez l’homme, elle a aujourd’hui considérablement varié.

1) Les symptômes de conversion

-Les paralysies (fonctionnelles ou + localisées)

-Les troubles de la sensibilité (anesthésies ou douleurs spontanées comme la céphalée)

-Les contractures et les crampes

-Les troubles sensoriels (diplopie, rétrécissement du champ visuel, cécité)

-La grande crise d’hystérie « à la Charcot »

Exceptionnelle aujourd’hui, elle se déroule en plusieurs étapes : prodromes, période

épileptoïde, de contorsions clownesques, d’attitudes passionnelles et théâtrales, période

terminale.

Aujourd’hui, les manifestations paroxystiques prennent la forme de crises syncopales,

lipothymies, tétanie, spasmophilie, crises pseudo-épileptiques, somnambulisme, fugues.

-Modifications de la conscience de type « états seconds ou crépusculaires ».

-Attaques cataleptiques

-Tentatives de suicide (manifestation paroxystique essentielle)

-Troubles de la mémoire : illusions, amnésies

-Troubles de la sexualité : attitudes de séduction inconscientes, mais frustration et

frigidité

-Tendances dépressives.

La personnalité hystérique :

-Le théâtralisme ou dramatisation : expression exagérée des sentiments, déplacement

de la valeur du réel, excès du sens libidinal des choses. L’hystérique ne supporte pas que

les choses ne soient que ce qu’elles sont et rien que cela.

-La mythomanie : falsification perpétuelle des rapports avec autrui, modification

permanente de la réalité, difficulté à faire la part du réel et de l’imaginaire. Mensonges

et comédies.

-La falsification de l’existence : l’hystérique s’accorde dans l’imaginaire ce qu’elle ne

peut acquérir dans la réalité.

-La suggestibilité ou plasticité : l’hystérique est influençable, inconsistant, oscillant,

versatile car son Moi n’est pas authentique et cherche toujours à se placer dans le désir

de l’autre.

-L’inconsistance du Moi : l’idéal du Moi est exagéré chez l’hystérique alors qu’il doute

toujours de lui-même. Il recherche toujours une réassurance chez autrui.

-Egocentrisme mais « belle indifférence » par rapport aux symptômes (absence

d’anxiété).

DANS LES AUTRES CLASSIFICATIONS

Le DSM-IV et la CIM-10 ont fait éclater le concept de névrose hystérique et les

répartissent entre troubles somatoformes et troubles dissociatifs.

1)Troubles somatoformes :

*trouble somatisation : ensemble de plaintes somatiques multiples et récurrentes

(douleurs gastro-intestinales, sexuelles ou génitales), mais sans cause organique ou

nettement disproportionnés si substrat objectif.

*trouble de conversion : déficits de la motricité volontaire ou fonctions sensitives

suggérant une pathologie neurologique ou générale.

*trouble douloureux largement psychogène.

2)Troubles dissociatifs

*amnésie dissociative, fugue dissociative et troubles de l’identité + état de transe.

Le DSM-IV ne reconnaît pas la personnalité hystérique mais observe que les

personnalités histrioniques ou dépendantes sont souvent associées aux grandes

catégories psychopathologiques.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1) Simulation ou sursimulation : se fait sous le contrôle de la volonté pour

échapper à une obligation. La sursimulation consiste à majorer des troubles.

2) Pathologie organique : risque de confusion avec une pathologie neurologique,

métabolique ou psychosomatique.

3) Autre névrose : la névrose d’angoisse est moins labile et relationnelle. La

névrose phobique est plus du registre de la fuite. La névrose obsessionnelle

est plus structurée + idées obsédantes + rituels.

4) Hypocondrie non délirante : ici, « la préoccupation perpétuelle de la santé

entraîne la recherche continuelle de douleurs et sensations anormales »

(Henri EY), mais les symptômes n’ont aucune valeur symbolique et la peur de la

maladie persiste malgré l’attitude rassurante des médecins.

5) Syndrome dépressif : le plus délicat à distinguer car, fréquemment, une

dépression reste masquée derrière des troubles hystériques.

6) Psychoses : Solitude du SCZ, discours flou et hermétique.

ÉVOLUTION

Sur un mode chronique, avec l’âge, l’hystérie se stabilise avec parfois mise en

invalidité.

PRONOSTIC

Dépend de l’importance des troubles conversifs, des facteurs de stress, des

relations familiales.

TRAITEMENT

Indication type de psychothérapie de soutien et d’inspiration psychanalytique pour

les hystériques relativement stables.

Chimiothérapies : anxiolytiques mais attention aux TS et toxicomanies. Les effets

secondaires des psychotropes sont souvent démesurés chez l’hystérique.

L’hystérique est très sensible à la suggestion et l’hypnose peut être une indication

en présence de symptômes de conversion.

La névrose phobique est une affection névrotique caractérisée par :

-un mécanisme de défense spécifique contre l’angoisse : le déplacement centrifuge

-la projection de l’angoisse sur un objet ou une situation permet de l’isoler, puis de

l’éviter.

objet ou une situation, objectivement non dangereux. L’angoisse disparaît en

l’absence de l’objet ou de la situation et le malade reconnaît de caractère absurde,

bien qu’incoercible, de sa peur. Dans les formes graves, surgit un véritable état de

panique avec dépersonnalisation. Les symptômes phobiques sont également retrouvés

dans d’autres névroses et psychoses (névrose obsessionnelle et schizophrénie).

Si les phobies, comme l’agoraphobie, la claustrophobie et l’éreutophobie, sont

décrites depuis le XIXème siècle, Freud distingue les troubles phobiques de la

névrose d’angoisse et de la névrose obsessionnelle.

Le DSM-IV (1994) classe les phobies parmi les troubles anxieux et les divise en trois

types :

-L’agoraphobie

-Les phobies sociales

-Les phobies spécifiques

La CIM-10 adopte ces dispositions.

Pour Freud, la situation phobogène a une signification inconsciente symbolique. Les

conflits intrapsychiques trouvent alors un compromis dans la projection de l’angoisse

sur un objet extérieur. Le stimulus phobogène est précis, localisable dans l’espace.

Les moyens de défense ne requièrent pas d’élaboration psychique trop complexe : il

suffit d’éviter.

Classiquement la névrose phobique repose sur trois critères :

-Présence de phobie (s)

-Conduites contra-phobiques

-Personnalité phobique

Elles sont plus fréquentes chez les femmes.

A- L’agoraphobie

C’est la plus fréquente chez l’adulte et celle qui peut être la plus invalidante. Bcp +

fréquente chez la femme (2/3), elle débute entre 15 et 35 ans. Dans 30% des cas, on

retrouve un facteur traumatique à leur origine.

L’agoraphobie produit une anxiété insupportable dans le fait de rester dans un endroit

d’où il serait difficile de s’échapper ou de trouver du secours en cas d’attaque de

panique. Être seul hors de son domicile, dans une foule ou une file d’attente, sur un pont

ou dans un bus, provoque les mêmes effets.

La claustrophobie, ou phobie des espaces clos, est donc l’autre versant de l’agoraphobie.

La peur de se trouver dans un magasin, un restaurant, un cinéma, un avion ou un

ascenseur constitue aussi une anxiété anticipatoire de voir survenir des troubles. Puis,

l’angoisse s’étend par conditionnement et généralisation. Toutes ces situations vont être

restreintes puis évitées, au maximum, la personne ne sort plus de chez elle.

B- Les phobies sociales

État d’anxiété provoqué par l’exposition à des situations sociales ou de performances,

conduisant à l’évitement. Ces troubles sont aussi fréquents chez les hommes et les

femmes. Elles apparaissent de façon insidieuses à l’adolescence. Les phobies sociales les

plus fréquentes sont :

-La peur de parler en public ou de parler à des inconnus

-La peur de manger ou de boire en public

-La crainte d’écrire devant les autres

-L’éreutophobie ou peur de rougir en public (banale à l’ado, elle peut devenir invalidante).

C- Les phobies spécifiques (phobies simples)

Plus fréquentes chez les femmes, il s’agit de

-La peur d’animaux (petits comme les souris et les araignées, gros comme les serpents,

les chiens, les chevaux)

-La peur d’investigations médicales (sang)

-La persistance de phobies infantiles (noir, orages)

On trouve les phobies dans d’autres pathologies :

-Pseudo-phobies ; Il s’agit de l’évitement d’une situation qui a été réellement

traumatisante.

-Phobies dans les névroses d’angoisse, là les phobies ne sont pas systématisées.

-Phobies dans la névrose hystérique : on retrouve plus théâtralisme et séduction

qu’inhibition et fuite.

-Phobies dans la névrose obsessionnelle : il s’agit plus de la peur de penser à l’objet

phobogène. Des rituels évitent la pensée plutôt que des conduites. Le contact est plutôt

froid et distant. L’angoisse est absente, remplacée par la lutte intérieure. On rangera

plus dans la névrose obsessionnelle :

La nosophobie (crainte de certaines maladies), la dysmorphophobie (crainte d’avoir une

partie du corps disgracieuse) et les phobies d’impulsion : crainte d’auto ou d’hétéroagressivité

(peur de se défenestrer ou de blesser son enfant). Notons que, dans les

psychoses, on peut trouver une pantophobie dans la mélancolie (peur de tout), une

dysmorphophobie et une éreutophobie au début d’une SCZ.

A- Les conduites d’évitement

Éviter l’objet ou la situation phobogène.

B- Les conduites de réassurance

Un proche, un animal ou un objet sont dotés d’un pouvoir quasi magique de protection

contre l’angoisse. Plus elles sont symboliques et plus ces conduites rapprochent le sujet

de la névrose obsessionnelle.

Le phobique est un anxieux, hypersensible aux frustrations, il est toujours en attente

de souffrir. On retrouve chez lui, certains traits de l’hystérique :

-Immaturité du Moi

-Suggestibilité

-Avidité affective

-Tendances dépressives

-Inhibitions diverses, sexuelles en particulier

-État constant d’alerte

-Attitudes passives : timidité, indécision, peur de l’engagement (amoureux, social)

-Fuite en avant : sur-occupation, affrontement des réalités, défis.

Au départ, le sujet cache ses symptômes, grâce à mille stratagèmes. L’angoisse peut

se stabiliser et disparaître en fonction des traitements.

Plus le patient est jeune et meilleur est le pronostic.

-Aggravation vers l’invalidité

-Syndrome dépressif

-Passage à la névrose obsessionnelle

-Alcoolisation ou polymédication

-Psychothérapie classique (PSA dans les formes sévères, voir « Le petit Hans »)

-Psychothérapies comportementales ou cognitives de type déconditionnement et

désensibilisation

-Psychotropes

*Anxiolytiques dans l’anxiété de fond et les formes aiguës, Alprazolam (Xanax),

Clonazépam (Rivotril) sont efficaces dans l’agoraphobie.

*Antidépresseurs dans l’agoraphobie, pour la prévention des crises ou la dépression.

Du latin Obsidere : assiéger, c’est la plus structurée, la plus rare et la plus grave des

névroses. Son diagnostic repose sur la présence :

- d’obsessions

- de compulsions

- et d’une personnalité particulière.

Les obsessions sont décrites par Pinel, puis par Esquirol (1838). Mais c’est Falret qui

introduit le terme d’obsession pour souligner l’emprise dans laquelle le sujet est

plongé. Kraft-Ebing opte pour le mot Zwang, que Freud reprendra dans la

La névrose obsessionnelle est due à des pensées et des représentations qui

surviennent de façon récurrente et incoercible, associées à des actes compulsionnels

et des impulsions.

Les classifications américaines et OMS ne reprennent plus ce terme, mais classent

les TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs) parmi les troubles anxieux.

Plusieurs hypothèses : dysfonctionnement du SNC ? Implication de la sérotonine

(efficacité particulière de certains antidépresseurs).

Pour Janet, c’est la faiblesse du Moi qui entraîne des activités archaïques de la

pensée. Pour Freud, il s’agit d’une régression puis d’une fixation au stade sadiqueanal,

pour lutter contre les pulsions libidinales. Le Moi se protège du Surmoi, cruel et

rigide, par des mécanismes de défense comme l’isolation, l’annulation, les formations

réactionnelles. La pensée et les compulsions de l’obsessionnel visent à le protéger

contre l’angoisse et l’agressivité de ses propres affects.

C’est seulement après de longues années d’évolution que l’obsessionnel se décide à

consulter.

Elles « assiègent » l’esprit par

-leur survenue inopinée, indépendantes de l’extérieur

-l’impossibilité d’exercer un contrôle sur elles

-leur intrusion inappropriée entraînant anxiété et souffrance importantes

-la tendance à l’automatisation de la vie mentale

-leur incoercibilité

-la lutte intérieure intense du sujet pour essayer de les enrayer par des pensées ou des

comportements ritualisés

-la conscience de ces troubles et le fait que le sujet les reconnaît bien comme produits

par son esprit.

Ou « folie du doute », sont les plus fréquentes : idées obsédantes, mots, chiffres,

objets, personnes ou situations (fermer le robinet, la porte), concepts (la vie, la mort).

Le patient est la proie du scrupule et de la crainte.

Craintes plus spécifiques mais en dehors de l’objet phobogène : crainte des maladies,

des microbes, de la saleté. Pour lutter contre ces pensées envahissantes, le sujet se

livre à des rituels de vérification (lavages) de plus en plus contraignants.

Crainte angoissante de commettre irrésistiblement un acte absurde, immoral, auto

ou hétéro-agressif (tenir des propos sacrilèges, se jeter sous un train). Le passage à

l’acte est exceptionnel et, s’il se produit, ne soulage la personne que quelques

instants.

un comportement itératif (vérifier, se laver) auquel le sujet est contraint pour

réduire son anxiété. Il en reconnaît le caractère absurde, gênant et ridicule, mais ne

peut s’en empêcher, bien qu’il ne lui apporte aucun plaisir.

Le rite est un moyen conjuratoire, magique pour lutter contre l’obsession. Son

accomplissement réduit un temps l’angoisse, alors que lui résister, l’augmente.

Ce compromis, entraîne une forme de relation magique au monde. Aux maléfices de

l’univers, l’obsessionnel oppose des procédés « magiques », des rites mystérieux, des

« trucs dérisoires ».

Les compulsions les plus fréquentes sont :

-Les rites de vérification : fermeture des robinets, des serrures

-Les rites de rangement

-Les rites de lavage (mains, poignées de porte)

-L’onomatomanie : recherche obsédante du sens d’un mot, crainte de prononcer un

mot tabou, compulsion de réciter mentalement des mots conjuratoires

-L’arithmomanie : compulsion à opérer des calculs mentaux

-Les rites de toilette et d’habillement (qui peuvent nécessiter la participation

d’autrui).

Marquée par le souci de l’ordre et de la propreté, l’obstination (l’autoritarisme), la

parcimonie (l’avarice), l’ambivalence quant au plaisir et à son interdiction.

Ainsi, aux traits de caractère sadique-anal correspondent les traits du caractère

obsessionnel :

-Obstination, entêtement→ soumission-Collectionnisme

-Angoisse de séparation → témérité-Saleté, rejet

-Injures, scatologie → obséquiosité-Cruauté envers les faibles

La psychasthénie se caractérise par le doute, les scrupules, l’indécision, les crises de

conscience, l’introspection. Pour Janet, elle comprend

-Le sentiment d’incomplétude

-Les scrupules

-Les doutes

-Les crises de conscience

-La tendance à la rêverie contemplative

-La spéculation intellectuelle

-Les ruminations mentales

-Les préoccupations introspectives

-Les préoccupations hypocondriaques

-L’inhibition psychique et physique

-La fatigue et l’aboulie

-Le perfectionnisme

-Le moralisme rigide

-L’hypersensibilité aux stress psycho-sociaux

-La tendance aux conduites d’échec

-L’utilisation de stimulants (tabac, café, alcool).

Parfois, certains comportements particuliers sont proches de l’obsession : idées

fixes (mais pas de lutte anxieuse), conduites compulsives (mais amenant du plaisir),

réflexions obsédantes (mais ayant un sens pour le sujet).

Dans la névrose phobique, l’anxiété n’est déclenchée qu’en présence de l’objet.

Dans l’hypocondrie non délirante, la crainte de la maladie s’impose au sujet.

Dans les psychoses : il y a délire + automatisme mental + froideur et hermétisme

chez le SCZ.

La névrose obsessionnelle se cristallise à la puberté. Dans les cas favorables, le sujet

se structure sur un mode bureaucratique et monotone. Parfois, il s’agit plus de

phases d’exacerbation et de rémission.

Abus de café, tabac, alcool, psychotropes, perte de temps → Invalidité majeure.

Mauvais, car sclérose progressive et pauvreté de l’existence. Attention aux suicides.

Souvent difficile et décevant : anxiolytiques pour combattre la tension anxieuse,

parfois neuroleptiques sédatifs dans les formes graves.

Antidépresseurs pour lutter contre les obsessions, compulsions, asthénie et

dépression. Les antidépresseurs sérotoninergiques sont les plus efficaces dans les

TOC., les ISRS (Inhibiteurs Spécifiques de la re-capture de la sérotonine) sont

actifs mais avec délai (5 à 10 semaines).

Psychothérapie : la cure analytique est souvent laborieuse, celles d’inspiration

analytique et de soutien sont plus efficaces, les thérapies comportementales et

cognitives méritent d’être essayées.

Références classiques :

-Bacqué M-F (2008) Les représentations archaïques des cancers traités par les

biotechnologies avancées. Psycho-oncologie, 2, 4 : 225-33.

-Bacqué M-F. (sous la direction de) (2007), Les vérités du cancer. Springer, Paris.

-Bacqué M-F. (2006), Deuils et traumatismes. Annales médico- psychologiques, 164 :

357-63.

-Bacqué M-F. (2006), Formation des psychologues et des psychiatres à la psychooncologie.

Oncologie, 7 : 173-78.

-Bacqué M-F. (2003), Apprivoiser la mort. Odile Jacob, Paris.

-Bacqué M-F. (1996), Psychopathologie et harcèlement médiatique: les nouvelles

nosophobies. Pratiques psychologiques. 3, 61-66.

-Baur S. (1991) Dinosaur Man. Calmann-Lévy. Paris.

-Barthélémy S. Bilheran A. (2007) Le délire. Armand Colin, Paris.

-Bercherie P. (1980) Histoire et structure du savoir psychiatrique. Émergences,

Paris.

-Bergeret J. (1974) La personnalité normale et pathologique. Dunod, Paris.

-Bioy A, Fouques D. (2008) Psychologie clinique et psychopathologie. Dunod. Paris.

-Chabert C. (2008) (sous la dir.) Les névroses. Traité de psychopathologie de

l’adulte. Paris, Dunod.

-Chabert C. Verdon B. (2008) Psychopathologie clinique et psychopathologie. Paris

PUF.

-Ey H. (1978, et constantes ré-éditions) Manuel de psychiatrie. Masson, Paris.

Histoire de la folie à l’âge classique (1961). Nombreuses éditions de poche.

-Freud S. (1951) Inhibition, symptôme et angoisse. PUF, Paris.

-(1954) Cinq psychanalyses. PUF, Paris.

-(1973) Névrose, psychose et perversion. PUF, Paris.

Je donne les dates des premières parution en français.

-Godfryd M. (1999) Psychiatrie de l’adulte. De la théorie à la pratique. Doin, Paris.

-Kaplan H.I. Sadock B.J. (1992) Manuel de psychiatrie clinique. Maloine, Paris.

-Khosravi M. (1995) La vie quotidienne du malade d’Alzheimer. Doin ; Paris ;

-Hanus M. (1994) Psychiatrie de l’étudiant. Maloine, Paris.

-Lempérière T, Féline A. et al. (1983 et ré-éditions) Psychiatrie de l’adulte. Masson,

Paris.

-Pédinielli J-L. Bernoussi A. (2004) Les états dépressifs. Nathan, Paris.

-Pédinielli J-L. Gimenez G. (2009) Les psychoses de l’adulte. Armand Colin, Paris.

-Pédinielli J-L Bertagne P. (2009) Les phobies. Armand Colin, Paris.

-Pewzner É. (1992) L’homme coupable. Privat, Paris.

-Postel J. (1998) Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique.

Larousse, Paris.

-Quétel C. (2009) Histoire de la folie. De l’Antiquité à nos jours. Tallandier, Paris.

-Roussillon R. (2007) (Sous la dir.) Manuel de psychologie et de psychopathologie

clinique générale. Masson, Paris.

-Velpry L. (2008) Le quotidien de la psychiatrie. Sociologie de la maladie mentale.

Paris, Armand Colin.

Il s’oppose point par point à l’accès maniaque. « C’est un état de dépression intense, vécu

avec un sentiment de douleur morale et caractérisé par le ralentissement et l’inhibition

des fonctions psychiques et psychomotrices » H. Ey.

DÉBUT

Survient dans 1/3 des cas après un événement stressant (choc émotionnel). Il est

parfois aigu et c’est la TS inattendue. Le plus souvent il est insidieux sur quelques

semaines, marqué par :

- asthénie, anorexie, aboulie

- céphalées, constipation rebelle, insomnie

-désintérêt, ralentissement des activités usuelles.

PÉRIODE D’ÉTAT

Présentation caractéristique : patient immobile, triste et désespéré, sourcils froncés,

pleurant et se lamentant. 4 types de troubles :

-L’inhibition psychomotrice :

-Douleur morale :

dépression profonde avec désespoir, dégoût et anhédonie. Tristesse profonde.

Sentiment de culpabilité avec auto-accusations de faits disproportionnés. Anesthésie

affective. Pessimisme et péjoration de l’avenir. Hypocondrie avec sensation d’être

« pourri », contagieux, mais fautif et non malade. Sentiment d’incurabilité absolue.

-Conduites suicidaires :

Idées de mort perçue comme l’unique solution. Les TS sont possibles à tout moment.

-Troubles somatiques :

Constants : anorexie, constipation, insomnie rebelle de la 2de partie de nuit,

aménorrhée.

FORMES CLINIQUES

-Mélancolie simple : forme atténuée sans auto-accusation. Inaction, impuissance, mais

préparatifs minutieux de TS, attention…

-Mélancolie stuporeuse : l’inhibition psychomotrice est à son maxi. Patient figé dans une

mimique douloureuse et désespérée.

Idées de ruine, de malheur, de négation corporelle, de transformation d’organes

(« intestins bouchés », coeur glacé », d’influence et de possession diabolique. Syndrome

de Cotard : damnation, négation.

-Mélancolie anxieuse : agitation désordonnée, peur panique, demande de châtiment.

-Dépression masquée : le trouble de l’humeur est caché derrière une symptomatologie

somatique.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Il faut éliminer les états dépressifs d’origine psychique, organique ou iatrogène.

Éliminer un syndrome démentiel chez la personne âgée (les troubles cognitifs

Dans les troubles schizo-affectifs (SCZ dysthymique), le délire et les hallucinations

doivent être discutés.

Hospitalisation immédiate en psychiatrie justifiée par risque suicidaire, retentissement

somatique. Alors que l’accès mélancolique guérissait spontanément en 6 à 7 mois, les

antidépresseurs sont actifs en 1 ou 2 mois. Les antidépresseurs tricycliques (Anafranil)

en IV sont efficaces en trois semaines.

Les inhibiteurs sélectifs de la re-capture de la sérotonine (IRS comme Séropram,

Prozac, Déroxate) donnent aussi de bons résultats. Dans les formes délirantes on

associe un neuroleptique sédatif (chlorpromazine ou autre).

Sismothérapie ou électrochocs dans les formes sévères ou stuporeuse.

Sels de Lithium (carbonate de Lithium, comme le Téralithe)= traitement préventif des

PMD notamment bipolaires. Mais surveillance régulière obligatoire car risque

d’insuffisance rénale chronique.

Psychothérapie à proposer .

Protection des biens : La loi du 3 Janvier 1968 protège une personne malade susceptible

d’être lésée (ou de se léser). Surtout en cas de manie. D’abord mise sous sauvegarde de

justice, puis tutelle ou curatelle en fonction du risque.

Le début survient une fois sur trois après un événement stressant. Parfois progressif,

mais aussi rapide, il suit une phase prodromique marquée par l’excitation. Souvent le

début est brutal : agitation, violence, scandales…

PÉRIODE D’ÉTAT

Présentation caractéristique : malade enjoué, agité, rit, chante, vocifère. Ironie,

agressivité.

Troubles de l’humeur :

-hyperthymie expansive avec exaltation

-hypersyntonie avec l’entourage

-euphorie et optimisme effréné

-plaisanteries continuelles, rires, chants

-labilité thymique (rires-larmes, joie-colère)

Troubles intellectuels :

-tachypsychie (accélération des processus)

-fabulation luxuriante, fantaisiste

-surabondance, digressions, fuite des idées

-pensée inconsistante et peu productive

-pas de DTS

Troubles de l’activité

-de l’instabilité simple à l’agitation incoercible

-impulsions et passages à l’acte imprévisibles

-logorrhée (flot de paroles)

-théâtralisme et ludisme

-exaltation sexuelle

-excès de tabac, d’aliments et d’alcool

-langage perturbé, poèmes, écrits, graphorrhée

Troubles somatiques

-insomnie constante, disparition du sommeil

-hyperthermie

-faim et soif exagérées, insensibilité au froid

-sécrétions augmentée (hypersialorrhée)

-amaigrissement malgré l’hyperphagie

-aménorrhée

FORMES CLINIQUES

-Hypomanie : manie subaiguë n’entraînant pas d’altération sociale ou professionnelle

suffisante pour nécessiter l’hospitalisation.

-Manie suraiguë : rare, réalise un tableau de fureur maniaque (agitation incessante).

-Manie délirante : à l’accès franc et aigu s’ajoute un délire à thèmes mystique avec

automatisme mental et hallucinations variables.

-Forme à cycle rapide : au moins 4 épisodes dysthymiques par an.

-États mixtes maniaco-dépressifs : coexistence ou succession rapide de signes

maniaques et dépressifs.

-Manie chronique : après un certain nombre d’accès.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

-Agitation schizophrénique mais alors stéréotypée, maniérée avec autisme et froideur.

-Agitation des BDA, mais cortège hallucinatoire + perplexité anxieuse+conscience

troublée.

-Agitation des confus, mais onirisme, DTS, troubles mnésiques majeurs.

Dans 20% des cas, un accès maniaque signe une autre affection que la PMD.

TRAITEMENT

Hospitalisation d’emblée en psychiatrie.

Neuroleptiques incisifs (halopéridol), associés fréquemment à un neuroleptique sédatif

(chlorpromazine).

Les sels de Lithium peuvent réguler l’humeur à ce stade, mais prudence.

de troubles majeurs de manie et/ou d’accès de mélancolie, avec retour à l’état normal

entre ces accès. Un seul accès fait obligatoirement porter le diagnostic de PMD.

La mélancolie est connue depuis l’antiquité (Hippocrate, 450BC), mais elle est séparée de

la manie. Ce n’est qu’en 1854 que Falret, puis Baillarger y verront la même affection

(« folie circulaire » ou « folie à double forme »).

1907 : Deny et Camus introduisent le terme de PMD en France. Psychoses unipolaires (9

accès sur 10 sont mélancoliques) puis bipolaires (accès aléatoires) font partie de ces

psychoses endogènes.

La CIM-10 (1992) évoque un syndrome organique à l’endroit de la mélancolie.

Le DSM-IV les fait figurer dans les troubles de l’humeur.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les PMD constituent 20% de l’ensemble des troubles de l’humeur, les 80% restant se

répartissent entre les épisodes maniaques, les épisodes dépressifs et autres (voir

DSM-IV).

Les PMD surviennent plutôt entre 30 et 60 ans et touchent environ 1% de la pop.

générale. On trouve deux femmes atteintes pour un homme.

ÉTIO-PATHOGÉNIE

Caractère héréditaire : constaté depuis longtemps, c’est la maladie mentale dont la

transmission génétique est la plus manifeste.

La concordance des PMD bipolaires est de 80% chez les jumeaux monozigotes alors

qu’elle n’est que de 20%chez les monozigotes.

ÉVOLUTION

Avant les médicaments, un accès de manie ou de mélancolie guérissait spontanément en

6 à 7 mois, en moyenne. Aujourd’hui, un à deux mois sont nécessaires. La fréquence des

accès est variable (plusieurs années entre les accès ou plusieurs accès par ans).

PRONOSTIC

DIAGNOSTIC

Tous les délires passionnels sont :

-systématisés à mécanisme interprétatif et intuitif

-Subordonnés à une idée prévalente

-Présentent une grande exaltation

-Se développent en « secteur » (délire partiel au coeur d’une conscience de la réalité).

TROIS TYPES DE DÉLIRES PASSIONNELS

-Les délires de revendication : le sujets s’estime victime d’une injustice dont il veut

obtenir réparation. Procès, lettres au président, etc..

-Les délires de jalousie : sans motifs valables, mais parfois occasions plausibles. Délires

fréquents chez les alcooliques. Recherche sans fin de la preuve de l’infidélité de l’autre.

-Les délires érotomaniaques : conviction d’être aimé par 1 personne d’un rang social +

élevé que le sien. 4 stades : espoir, dépit, rancune, haine : interprétation des cpments

comme des signes d’amour. Hallucinations de caresses voire de coït. Attention aux

réactions agressives de rancune.

ÉVOLUTION

Parfois mise à distance entrecoupée d’épisodes féconds ou de phases dépressives.

Enkystement possible.

PRONOSTIC

D’emblée mauvais car potentiel de dangerosité conséquent, outre le risque suicidaire.

Complications possibles de type attentat politique chez un revendicateur, vengeance

criminelle chez un jaloux ou un érotomane.

TRAITEMENT

-Hospitalisation lors d’épisodes féconds ou dépressifs avec risque suicidaire et d’actes

médicaux-légaux.

-Chimiothérapie avec neuroleptiques et antidépresseurs en phase dépressive.

-Psychothérapie de soutien avec prudence.